法国医院的温和的多模式治疗方法，包括PDR近距离放射治疗，有利于儿童横纹肌肉瘤

虽然它是一种特殊的稀有癌症，其发生率为每100万儿童两到三年的2至3雷竞技下载二维码岁，胚胎横纹肌肉瘤（RMS，见侧边栏）呈现困难的治疗挑战，特别是当疾病影响患者的膀胱和生殖器官时。除去膀胱和/或外光辐射治疗（EBRT）的根治手术可导致阵列急性和长期胃肠/泌碱（GI / GU）和性副作用。为了治疗RMS，Institut Gustave Roussy（法国Villejuif，法国）和克里姆林宫Bicêtre大学医院（法国巴黎）一直在表演和完善保守联合治疗 - 该脉冲剂量率（PDR）近距离放射治疗 - 旨在保持功能和限制副作用。

“膀胱前列腺RMS通常是累及前列腺和膀胱颈部的非常大的肿瘤，”Gustave Roussy放射肿瘤学家Cyrus Chargari医学博士说。“单纯的手术选择非常有限，除了前盆腔清除术，它完全切除膀胱和前列腺，导致尿失禁和阳痿。”尽管EBRT在这些患者中广泛应用于根治性手术之外，但EBRT的长期副作用——肠道发病率、骨生长损伤和辐射诱发的继发性癌症——在儿童中是显著的。”雷竞技下载二维码

超过25年前，Gustave Roussy和Kremlin Bicêtre大学医院的临床医生开始用多模式的保守策略取代这些更激进的治疗，即联合化疗药物和保守(即部分)手术和近距离放射治疗。其目标是在不损害治愈概率的情况下减少RMS治疗的后遗症。在这种方法中，化疗后进行不完全但保守的手术切除，然后使用低剂量率(LDR)或PDR近距离放射治疗来清除残留的肿瘤细胞。

Chargari教授指出:“世界上很少有中心将近距离放射疗法作为治疗这些儿童的一部分，到目前为止，只有很少的出版物。”“我们已经发表了针对这种适应症的多模式策略的最大经验。到目前为止，超过150名儿童在我们中心接受了这种膀胱前列腺RMS的特殊治疗。”

Gustave Roussy每年要做10-15个这样的多模式保守手术，来自法国和其他国家的患者大约各占一半。

研究表明，LDR和PDR近距离放疗有可接受的副作用和良好的依从性

1991年至2015年，Gustave Roussy临床医生治疗了100例RMS患者(88例男性，12例女性)，平均年龄为28个月，采用多模式方法，包括保守性手术(部分膀胱切除术和/或部分前列腺切除术)和围手术期间质LDR或PDR近距离放射治疗。

在近距离放射治疗之前，患者接受了化疗，这取决于他们的风险组。5年无病生存率和总生存率分别为84%和91%，大多数患者随访时观察到轻度至中度GU副作用和正常的日控尿。然而，有5例患者需要二次全膀胱切除术:3例膀胱无功能，2例膀胱复发。¹

在此期间，由于铱-192导线的使用越来越少，该中心逐渐从LDR近距离放射治疗转向PDR近距离放射治疗，最终从2014年开始完全使用PDR近距离放射治疗。

“PDR (microSelectron^®和HDR后装载机在我们的部门是可用的，但我们更喜欢使用PDR在这些非常年幼的儿童，因为我们相信从放射生物学的角度，它是最佳的正常组织保留，”他说。

在对PDR近距离治疗RMS的PDR近距离放射治疗的第一次研究中，古斯塔韦朗西团队在2010年至2010年间预科术治疗的32毫升患者（中位数2.6岁）中评估了合规性和剂量分析。²研究人员报告称，所有长期副作用均为2级或更低，并得出结论:“PDR近距离放疗在年轻患者中是非常可行的，并与可接受的急性毒性发生率相关。”然而，应密切监测长期发病率。”

患者的选择取决于肿瘤的范围

Chargari教授说，从一开始，Gustave Roussy对RMS的多模态保守放射外科治疗就需要短距离治疗师、儿科医生、专业放射学家、儿科外科医生和儿科EBRT放射肿瘤学专家之间的密切合作。

“我们会在手术室进行实时讨论，仔细确定导管的放置位置和手术类型，以在副作用和疗效之间找到平衡。”

“近距离放射治疗导管的植入由近距离放射治疗医师在进行保守手术的同时进行，保守手术由克里姆林宫Bicêtre大学医院的Florent教授进行Guérin。我们会在手术室进行实时讨论，以仔细确定导管的放置位置和手术类型，从而在副作用和疗效之间取得平衡。”

病人的选择是成功的关键;纳入标准在该中心的第一个儿科PDR研究中概述。²综上所述，根据全膀胱MRI显示的化疗后反应来决定是否进行保守治疗。对于需要照射整个膀胱高度(膀胱三角区上方的残余肿瘤)的患者，保守方法是禁忌的。当认为肿瘤反应不足时，可以进行额外的化疗周期。

Chargari教授观察到:“如果肿瘤在膀胱后壁三角区上方超过10- 15mm，就不可能进行适当的近距离放射治疗。”“对于淋巴结转移的患者，近距离放射治疗在EBRT之前或之后作为一种促进方式进行。”

最初的手术采用了一种极简的方法

在手术室里，肿瘤的扩大仅用近距离放射治疗是无法治疗的，可以采用膀胱部分切除术和/或前列腺部分切除术，同时小心保护膀胱颈，以避免长期的泌尿副作用。例如，对于位于膀胱壁前段并延伸至三角区以上的肿瘤，可进行膀胱部分切除术，并保留膀胱上缘。

“值得注意的是，在所有病例中，手术并不打算在前列腺和/或膀胱颈的显微镜下完成，以减少GU的副作用。”

Chargari教授解释说:“当三角本身被累及时，只进行肿瘤和粘膜的浅表切除，而不切除肌肉层。”“对于累及前列腺的肿瘤，可以在保留尿道的情况下进行肿瘤减瘤。值得注意的是，在所有病例中，手术并不打算在前列腺和/或膀胱颈的显微镜下完成，以减少GU的副作用。”

Chargari教授经尿道插入近距离放射治疗导管，然后近距离治疗师和外科医生将导管环绕膀胱颈和前列腺，以治疗显微镜下和/或肉眼可见的肿瘤残余。同时，可进行双侧输尿管再植术，以避免放射引起的输尿管肉部狭窄。女性患者在手术过程中进行暂时性卵巢转位以保持生育能力，而男性患者则进行单侧睾丸转位，这已被证明可将睾丸的剂量降至最低。

PDR短程疗法交付

手术和导管植入后的一周，儿童转移到古斯塔夫·鲁西癌症校园的近距离治疗部门。雷竞技下载二维码CT和MRI扫描是在仰卧位获取的。轴向图像导入到Oncentra^®短轴重建了治疗计划系统和三维数据集。根据目标体积，即前列腺和膀胱颈部，以及任何残余肿瘤部位，勾画出有危险的器官，并选择植入导管中的驻留位置。

“剂量是按照巴黎系统的规则(见侧栏)规定的，这是剂量测定过程的起点。然后，进行优化以提高目标覆盖范围，并将OAR的剂量降至最低。“治疗通过连续每小时0.42戈瑞的脉冲进行，每天24小时，6天内最高可达60戈瑞。每周进行两次系统x光检查导管位置。

他补充说:“通过适当的建议和有经验的辅助医疗团队，PDR近距离放射疗法在这些非常年轻的患者中显然是可行的，并且与可接受的急性毒副率相关。”“虽然需要更长时间的随访来分析最终的尿后遗症，但我们的数据表明，局部控制和长期副作用至少可以与我们早期的LDR近距离治疗技术相媲美。

Chargari教授继续说:“有了优化能力，我们仍有可能通过减少危险器官剂量来提高治疗指数。”“下一步是研究如何整合剂量/限制仍然可以减少尿后遗症。整合分子图谱也可能有助于指导患者选择和更好地了解复发的原因。”

他补充说，考虑为RMS患者提供这种多模式保守治疗的中心应该已经在近距离放射治疗方面有了丰富的经验。

“这种治疗只能在有大量成人近距离放射治疗经验的中心实施;例如，古斯塔夫·鲁西每年用近距离放射疗法治疗约500名新患者，其中包括复杂的间质手术，”查加里教授说。“我们经常有来自欧洲和国外的同事到我们的手术室来协助手术。我们很乐意帮助其他中心为更多的孩子实施这一策略。”

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巴黎系统规则 为间质近 这些光源应该平行排列，使它们的中心在同一个平面上，即“中心平面”。 线性参考克尔玛率(线性活度)应在每个源上一致，对所有源都相同。 放射源应该是等距的。(正方形或三角形的单个平面或图案。)

横纹肌肉瘤是什么? 横纹肌肉瘤(RMS)是一种发生于软组织(如肌肉)的恶性肿瘤。雷竞技下载二维码该肿瘤可发生于整个儿童时期，也可能在出生时出现。儿童的RMS不同于通常见于成人的疾病形式。横纹肌肉瘤有两种类型:胚胎型和肺泡型。 胚胎性RMS常见于5岁以下的儿童。这种形式经常影响头部和颈部，膀胱，阴道或前列腺和睾丸。 肺泡性RMS发生在所有年龄组，经常影响手臂，腿和躯干的大肌肉。 RMS有多普遍? 软组织肉瘤占儿童癌症的约7％至8％。雷竞技下载二维码 RMS是儿童最常见的软组织肉瘤类型。 大约三分之二的RMS病例是在10岁以下的儿童中确诊的。 患RMS的男性多于女性，白种人多于非裔美国人。 资料来源:圣犹大儿童研究医院。 https://www.stjude.org/disease/rhabdomyosarcoma.html

参考

1. Chargari C, hae - meder C, Guérin F，等。近距离放射联合手术保守治疗儿童膀胱颈和/或前列腺横纹肌肉瘤。《放射肿瘤学杂志》2017年6月1日;doi: 10.1016 / j.ijrobp.2017.02.026。Epub 2017 Feb 21。PMID: 28463154。
2. Chargari C, Martelli H, Guérin F，等。小儿膀胱前列腺横纹肌肉瘤的脉冲剂量率近距离放射治疗:依从性和早期临床结果。无线电通讯2017年8月;124(2):285-290。doi: 10.1016 / j.radonc.2017.07.010。Epub 2017 7月28日。PMID: 28760484。